¡ZAS!: Una historia sobre la eficacia del psicodiagnóstico

En el blog "Un barco más grande: Grandes traspiés de la historia de la humanidad" han dedicado recientemente un artículo a una divertida historia sobre la eficacia del diagnóstico en los trastornos mentales, el famoso "experimento Rosenhan". A continuación, y con permiso expreso del autor, se reproduce dicho artículo porque creo que va a hacer las delicias de alguno de nuestros lectores.
Después de leerlo, habrá quien diga que la anécdota no viene al caso, que los tiempos han cambiado, pero yo pienso que no viene mal recordar de dónde venimos y cuáles son nuestras limitaciones profesionales en el ámbito aplicado.
Además de eso, el artículo es realmente muy ameno. :-)

¡ZAS!
Artículo de Ramón, publicado originalmente aquí

Un día, en 1972, al doctor Rosenhan se le ocurrió una extraña idea. Llamó por teléfono a ocho amigos y les preguntó si tenían algo que hacer durante el próximo mes. Cuando Rosenhan les explicó lo que se proponía, todos dejaron de lado su agenda, sus trabajos y sus vidas familiares y respondieron que no. No tenían nada que hacer en absoluto durante el próximo mes.
La semana siguiente fue extraña para David Rosenhan y sus ocho amigos. Ninguno de ellos se duchó, afeitó, depiló ni lavó los dientes. Además, es probable que el experimento que se proponían llevar a cabo los estuviera poniendo bastante nerviosos. Por fin, una mañana, se levantaron de la cama y se vistieron con ropa manchada o vieja. Salieron de sus casas y se dirigieron, cada uno de ellos, a un hospital psiquiátrico con servicio de urgencias. Eran hospitales de todo tipo, desde los más lujosos a los más baratos. Hospitales psiquiátricos repartidos por todos los Estados Unidos.
Cuando fueron atendidos solo mintieron en su nombre y en su residencia. El resto de datos que proporcionaron eran completamente ciertos. Por fin, en todos los casos, en todos los hospitales, el médico les hacía la pregunta crucial.

-¿Por qué está usted aquí, señor?
-Oigo voces -respondían todos.
-¿Voces? ¿Y qué dicen?
-¡Zas! -respondieron todos.

Estar sano en lugares enfermos
Rosenhan estaba convencido de que la psiquiatría tenía problemas graves. En los años setenta hablar de psiquiatría era casi sinónimo de hablar de psicoanálisis. Y éste tiene más de filosofía -siendo amables- que de ciencia. Licenciado en psicología y en derecho, Rosenhan se dispuso a preparar un experimento con el que averiguar la fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos: infiltrar un grupo de falsos pacientes. Las instrucciones que dio a sus amigos fueron bien simples. Solo debían mencionar las voces imaginarias en el momento de su ingreso. Inmediatamente después de ingresar, aquellos que ingresaran, debían decir que ya estaban bien. Lo único que tuvieron que ensayar antes del experimento era como esconder pastillas bajo la lengua.

A todos ellos se les diagnosticaron enfermedades graves: esquizofrenia paranoide y psicosis maniacodepresiva. Todos ellos fueron ingresados. Los psiquiatras que los trataron explicaron su locura en base a las experiencias personales de cada uno de ellos. En todos los casos, para los médicos que diagnosticaron a los falsos pacientes, sus problemas eran consecuencia de sus experiencias personales. Un único y absurdo síntoma, ¡Zas!, era explicado igual en un grupo de pacientes completamente diferentes.
Una vez ingresados todos los participantes en el experimento se comportaron de forma completamente normal. Dijeron a los médicos que ya estaban bien. Que ya no escuchaban las voces. Eran educados, comían y, en teoría, tomaban su medicación, un montón de pastillas que ocultaban bajo la lengua y luego escupían en el váter. Sin embargo todos permanecieron ingresados una media de 19 días, 7 días el que menos y 52 el que más. Todos fueron dados de alta por "una buena reacción al tratamiento y una remisión de los síntomas".
Ni los médicos ni las enfermeras se dieron cuenta de que sus pacientes estaban completamente sanos. Los locos sí. Uno de ellos le dijo a Rosenhan: "Tú no estás loco. Eres periodista o profesor". Y otro: "Estás espiando el funcionamiento del hospital".

En 1973 Rosenhan publicó un artículo en la revista Science sacando a la luz su experimento y dejando a la psiquiatría con el culo al aire. Se títulaba "On Being Sane in Insane Places" (Estar sano en lugares enfermos) y con él, Rosenhan se ganó el desprecio de multitud de psiquiatras.
Un hospital negó la validez científica del experimento y aseguró la completa eficiencia de su servicio de urgencias. Lanzaron un reto a Rosenhan: durante los tres meses siguientes debía enviar uno o más pacientes falsos al hospital y éste se comprometía a detectarlos con facilidad. Sus psiquiatras no erraban en los diagnósticos. Rosenhan recogió el guante. Los resultados no pudieron ser más favorables para el hospital ya que sus psiquiatras detectaron con suma facilidad y sin género de duda a 41 impostores. Sin embargo, Rosenhan no había mandado a nadie... Habría sido interesante contemplar las caras de los psiquiatras cuando conocieron esto, así como saber que fue de los pacientes que, con algún problema grave (alguno habría entre los 41), fueron enviados a casa acusados de farsantes.

Spitzer, un importante psiquiatra psicoanalista fue uno de los críticos más duros con el trabajo de Rosenhan calificándolo de acientífico. Es curioso que un psicoanalista acuse a nadie de acientífico, pero Spitzer parecía llevar bien la contradicción. Confiaba por completo en los nuevos métodos de diagnóstico psiquiátrico recogidos en el DSM-III 1980 (Manual diágnostico y estadístico de los trastornos mentales), usado por prácticamente todos los psiquiatras de Estados Unidos y de Europa. Sin embargo, el DSM no era ni tan riguroso ni tan científico como afirmaba Spitzer. La homosexualidad dejó de ser considerada una enfermedad mental en la edición de 1968 (DSM-II) y lo extraño no es la fecha tan tardía, lo extraño fue que está decisión fue tomada mediante votación de los miembros de la Asociación Americana de Psiquiatras. Desde luego es un método muy democrático, pero de científico no tiene nada. ¿Alguien puede imaginarse a un grupo de físicos sometiendo a votación cual es la velocidad de la luz? ¿O la forma de la molécula de ADN?

Feynman va al loquero
Lo que le sucedió al físico Richard Feynman (Informe minoritario, El jardinero fiel de Stalin) cuando acudió al examen médico para decidir si era apto para el ejército habría encantado sin duda a Rosenhan. Feynman fue una de las mentes más lúcidas del siglo XX y un científico de primera línea. Fue llamado a filas ya que la ocupación de Alemania tras la Segunda Guerra Mundial requería de una fuerza importante. Pero antes de ingresar en el ejército, todos los reclutas debían pasar un examen médico. Y esto incluía también un examen psiquiátrico.
Las conversaciones de Feynman con los psiquiatras están recogidas en sus memorias “¿Está usted de broma, sr. Feynman?” y, la verdad, no tienen precio. Aquí reproduzco algunas de ellas:


Tomo asiento frente a él, en la mesa, y el psiquiatra empieza a ojear mis papeles, “¡Hola, Dick! -me dice con voz alegre-. ¿Dónde trabajas?”
Yo estoy pensando: “¿Quién se cree este tío que es para llamarme por mi nombre de pila?” Y respondó fríamente: “Schnectady”
[...]
“¿Crees que la gente va por ahí hablando de ti?”, me pregunta en voz baja y con tono serio.
Yo me animo y contestó en seguida: ”¡Desde luego! Cuando voy a casa de mi madre no hace más que contarme lo que sus amigas dicen de mí” Pero el tío no está escuchando mi explicación. En cambio, se pone a anotar algo en mi papel.
Después en tono grave e igualmente serio, me dice: “¿Te parece que la gente se te queda mirando?”
Estoy a punto de decir que no, cuando va él y añade: “Por ejemplo, ¿crees que alguno de los chicos que esperan en los bancos está mirándote ahora?”
[...]
“Psé. Creo que habrá un par de ellos mirándonos”
Él me dice: “Bueno, vuélvete y compruébalo”, ¡pero él no se molesta siquiera en averiguarlo él mismo!
Me vuelvo, y no falla, dos tíos mirándonos. Así que los señaló y digo: “Sí, nos está mirando aquél y también aquél otro” Y, claro, cuando me vuelvo y los señaló los demás empiezan a mirarnos también, así que digo: “Y ahora también aquél, y el otro, y el de más allá...¡ahora todos!” Pero el psico no se molesta en levantar la vista y mirar. Está ocupado en escribir más cosas en mi papel.
[...]
“¿Habla usted solo, consigo mismo?” me dice.
“Pues sí. A veces, cuando me estoy afeitando o pensando; a veces, pero muy de cuando en cuando.” Sigue escribiendo cosas en mi informe.
[...]
“¿Cree usted en lo supranormal?
Respondo: “No se que es “lo supernormal”
“¿Cómo? ¿Es usted doctor en física y no sabe lo que es lo supernormal?”
“Exactamente”
“Es lo que sir Oliver Lodge y su escuela defienden”
No es que fuera de gran ayuda pero ya sabía de que se trataba. “Usted se refiere a lo sobrenatural”
“Puede llamarlo así si lo desea”
“Perfectamente, lo haré”
“¿Cree usted en la telepatía mental?”
“Yo no. ¿Usted sí?”
“Bueno, procuro mantener la mente en disposición receptiva”
“¿Cómo? ¿Un psiquiatra como usted, en disposición receptiva? ¡Ja!”
El diálogo siguió así durante largo rato.
Ya casi al final de la entrevista me dice: “¿Qué valor da usted a la vida?”
“Sesenta y cuatro.”
“¿Por qué ha dicho usted sesenta y cuatro?”
“¿Pues en cuánto supone usted que se debe medir el valor de la vida?”
“¡NO! ¡Lo que quiero saber es por qué ha dicho usted sesenta y cuatro y no setenta y tres, por ejemplo!”
“Aunque yo le hubiera dicho setenta y tres, usted, me habría hecho la misma pregunta”


Feynman, por supuesto, fue declarado "INÚTIL PARA EL SERVICIO".

Referencias
Feynman, Richard, ¿Está usted de broma, señor Feynman?, 1985
Slater, Lauren, Cuerdos entre locos, 2004

28 comentarios:

Gilgamesh dijo...

Espero que os guste el artículo. Por mi parte, ya he comentado en el blog del autor y vuelvo a comentar aquí un pequeño detalle de traducción: las palabras inglesas "sane" e "insane" se traducen como "cuerdo" y "loco", respectivamente, no como "sano" y "enfermo". He respectado la traducción que hizo el autor en el original aunque crea que está equivocada, porque creo que estas cosas es mejor comentarlas por aquí.
Aparte de ese pequeño detalle, la historia está muy bien contada y nos va a dar juego para discutir, o eso creo. ¿Qué os parece?

Héctor dijo...

El libro ese me lo han recomendado. Está bien el estudio, ¿no te animas a organizar uno parecido? Jajajaja. Es broma por si no queda claro :P

mreina dijo...

Estudiaremos el libro, gracias por la referencia

Héctor dijo...

Por cierto, ahora hace poco acaban de publicar un libro sobre el asunto Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez (Catedrático de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos en la universidad de Oviedo). El libro de llama "La invención de los trastornos mentales" de Alianza editorial. Va precisamente de algo parecido al tema de este post y ha debido de desatar bastante polémica.
El libro ha tenido reacciones como la del psiquiatra de la Sociedad Asturiana de Psiquiatría Marcos Huertas, a quien no parece haberle hecho mucha gracia.
Hay un artículo interesante en la última revista del COP de donde lo he leído yo, y donde explican todo con más detalle.

Héctor dijo...

Comentan algo sobre el tema aquí...aquí.

Sophie dijo...

Me ha encantado el artículo, bastante divertido, ¿hay alguna película sobre esta historia o alguien piensa hacerla? Hay material para hacer una buena película cargada de ironía y golpes de humor xD
Creo que la Psiquiatría es una rama de la Medicina muy ambigua y abstracta, que en parte está cargada de subjetividad, porque ciertas reacciones del enfermo pueden ser interpretadas de maneras muy distintas por dos psiquiatras diferentes. También que es una de las ramas más "farmacologizadas", en las que se receta con más facilidad y menos posibilidades hay de diagnosticar con total certeza y exactitud.

Gilgamesh dijo...

Sophie, me llama la atención el que muchos de los psiquiatras y hasta neurólogos que ejercen en la sanidad pública (es lo que yo he conocido) son, en la práctica, psicoanalíticos.
¿Pero no se suponía que un médico es un científico? Algo falla en nuestro sistema educativo, también al nivel universitario, cuando tanto médicos como psicólogos no acaban de entender en qué consiste la ciencia.

Gilgamesh dijo...

En cuanto a la eficacia de la psicoterapia en sí, bueno, no tengo referencias a mano, pero sé que se hacen cientos de estudios comparativos entre las distintas "ramas" de las técnicas psicoterapéuticas, y el resultado es siempre el mismo: el psicoanálisis no funciona, y sólo las técnicas científicas (conductuales, cognitivo-conductuales) tienen algo de eficacia. Para muchos trastornos, la mejor terapia posible es la combinada entre los fármacos + terapia conductual.

Muchas veces me pongo un tanto autocrítico y pienso que tal vez la psicoterapia como tal, la que sea, cualquiera, está sobrevalorada en cuanto a su eficacia. Con algunos trastornos se consiguen resultados excelentes, de acuerdo, pero con otros muchos no queda más remedio que tomar pastillitas y aguantar sus efectos secundarios. Tenemos que mejorar mucho en este sentido, y sólo la ciencia puede ayudar al terapeuta a conseguirlo.

Leterweb dijo...

(Gilgamesh) En cuanto a la eficacia de la psicoterapia en sí, bueno, no tengo referencias a mano...
(Leterweb) Aquí hay un artículo sobre los tratamientos con apoyo empírico, que explica un poco cómo se investiga el tema:
http://www.nd.edu/~ghaeffel/Chambless&Ollendick(2002).pdf

(Gilgamesh) Muchas veces me pongo un tanto autocrítico y pienso que tal vez la psicoterapia como tal, la que sea, cualquiera, está sobrevalorada en cuanto a su eficacia. Con algunos trastornos se consiguen resultados excelentes, de acuerdo, pero con otros muchos no queda más remedio que tomar pastillitas y aguantar sus efectos secundarios. Tenemos que mejorar mucho en este sentido, y sólo la ciencia puede ayudar al terapeuta a conseguirlo.
(Leterweb) Seguro que hay que mejorar mucho, pero me parece que tu comentario está sesgado. Por un lado, hay datos que llevan a cuestionar la supuesta evidencia previa a favor de ciertos fármacos, porque los laboratorios ocultaron los estudios menos convenientes (http://www.nytimes.com/2008/01/17/health/17depress.html). Por otro lado, hay muchos trastornos en los cuales el tratamiento más eficiente es el psicológico (por ej: fobia social, adicciones), y con frecuencia la situación actual es más bien la opuesta que la que mencionaste: subestimación del tratamiento psicológico con apoyo empírico, y sobreestimación del farmacológico, por ejemplo, en los casos de retraso mental, trastornos del desarrollo, e incluso de esquizofrenia (http://findarticles.com/p/articles/mi_qa4032/is_200610/ai_n17191396).
Lo que sí creo es que en muchos casos hay una sobreestimación de lo que en realidad son pseudo-tratamientos psicológicos: tratamientos que nunca demostraron ser superiores al efecto placebo, y que sin embargo ofrecen al público y se enseñan a los profesionales con una pretensión de eficacia que sólo se sostiene en la fe de sus proponentes. Y el problema es que la mayoría de los tratamientos psicológicos que se ofrecen y se enseñan (sean psicoanalíticos, gestálticos, sistémicos, vivenciales, constructivistas, EMDR, etc.) caen en este rubro ("nunca se demostró que su efecto sea superior al placebo"). Pero esto ya es la comparación entre tratamientos y pseudo-tratamientos psicológicos, y no entre tratamientos psicológicos y farmacológicos.

Saludos,
Leterweb.

Gilgamesh dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Gilgamesh dijo...

Lo mejor, Letterweb, es que siempre das referencias para tus afirmaciones. Eso es de agradecer ;-)

Sin embargo, como no aparecen bien los links que nos has pasado, me permito repetirlos yo aquí para que la gente los pueda ver:

Estudios sobre eficacia de los tratamientos:Chambless & Ollendick, 2002

Datos que llevan a cuestionar la supuesta evidencia previa a favor de ciertos fármacos.

Subestimación del tratamiento psicológico con apoyo empírico, y sobreestimación del farmacológico.

Mi opinión sobre el tema podría estar desinformada, lo reconozco.

Héctor dijo...

La noticia del Prozac la vi yo en Euronews Leterweb. Pero de todos modos hay que tomarla de momento con cautela.

Y comparto lo que dice leterweb. La gente tiende a creer en la "super eficacia" de los medicamentos. Y por otro lado se presentan tb formas de pseudoterapia que son aceptadas por un cierto número de personas aunque no tengan base real.

De todas formas, no sé si habréis entrado a leer el enlace que os he puesto. Habrá veces en que sea necesario usar medicamentos. Yo tampoco soy un experto en el tema, he leído diferentes comparativas de tratamientos, pero ya hace bastante.
Pero en principio los instrumentos que nos ofrece la psiquiatría y la farmacología son útiles en muchas situaciones.
De todos modos, como bien pone de manifiesto este post, el diagnóstico psiquiátrico dista mucho de ser perfecto. Y no es este estudio el único que yo he leído sobre este tema. Hay otros en los que se han hecho cosas parecidas. Por ejemplo al ir con los mismos síntomas, a diferentes centros de salud, se daban diferentes diagnosticos psiquiátricos.
Al final el modelo médico, que se basa en algo parecido a lo que podría ser un checklist de síntomas y signos, deja cierto espacio a la interpretación del agente que lo aplica.
La crítica que pretenden hacer los autores del polémico libro parece algo diferente a lo que acabo de comentar, pero relacionado.
¿Todos los trastornos deben ser etiquetados como enfermedades y tratados de forma similar a como lo haríamos con una enfermedad? Está interesante el enlace, en él aparecen un cruce de declaraciones interesantes. hay que leerlo :)
En este libro los autores parece que proponen que muchos trastronos no son como las demás enfermedades y no deberían ser tratados como una enfermedad cualquiera.
Y para quien tenga una fe ciega en los diagnósticos psiquiátricos, recordemos por ejemplo que hace algún tiempo la homosexualidad estaba considerada un trastorno mental. ¿Es la homosexualidad algo que debería ser tratato como una enfermedad?

Brainy dijo...

Hola, genial la entrada. Me ha gustado mucho y además no conocía el caso. Y lode Feynman, para enmarcar.

Un saludo a todos.

Brainy dijo...

En cuanto a lo que comenta gilgamesh sobre los tratamientos, creo que la cuestión es difícil pero pastillas + psicoterapia es la solución idónea para algunos casos (ej:esquizofrenia, depresiones profundas) pero la psicoterapia puede ser útil en otros casos sin ayuda de fármacos. Con lo de las adicciones no creo tanto que sólo la psicoterapia pueda ser efectiva (sobre todo al principio, y hablo de casos graves, no de alguien que fuma 10 cigarrillos al día y quiere dejarlo).

Coincido eso sí en el lastre que aún tienen los psiquiatras con el psicoanálisis. Creo que los neurólogos son menos tendentes a ello y que con el tiempo irá desapareciendo esa tendencia. Pero incluso algunos neurocientíficos famosos como Kandel todavía se atreven a defender el psicoanálisis pero claro, cambiando cosas a su antojo que lo desvirtúan, por lo que llamarlo psicoanálsis es como decir que la teoría evolutiva no contradice la visión del Génesis de la Biblia.

Anónimo dijo...

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Juan Luis Sanz dijo...

Los fisicos tambien se reunen para votar. Sobre todo cuando se trata de poner y definir terminologia. Si no preguntaros porque pluton ya no es planeta.

Asi que el argumento de que se voto si la homosexualidad era o no patologia, no desacredita para nada.

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La psiquitría es una completa charlatanería: un montón de gente drogada por qué no puede resolver sus problemas personales y un montón de diagnósticos inverosímiles.