Cuando se diagnostica lo inexistente (una demostración de la correlación ilusoria en el diagnóstico clínico)

En algunas ocasiones (aquí, o aquí) hemos hablado sobre cómo el cerebro tiende a interpretar la realidad de manera sesgada, creyendo detectar relaciones que en realidad son inexistentes. Por ejemplo, si dos eventos van frecuentemente juntos, es probable que concluyamos que existe algún tipo de relación entre ellos, incluso cuando esto sea falso. La curación inmediata de un dolor después de haber tomado una pastilla inocua puede conducir a que creamos que este medicamento ineficiente funciona de verdad. Hablamos entonces de "correlaciones ilusorias", que definiremos como la percepción de una relación o dependencia entre elementos que en realidad son independientes (*).

Curiosamente, una de las demostraciones más tempranas de correlaciones ilusorias, llevada a cabo por Chapman y Chapman (1967), se realizó en un contexto aplicado, clínico. Y por ello creo que, además del interés teórico que contiene, también deriva en unas conclusiones prácticas (clínicas) que hay que tomar en cuenta.

La correlación ilusoria en el diagnóstico clínico
Algunos de los tests diagnósticos más conocidos por el público (y todavía utilizados por muchos psicólogos clínicos y sobre todo psicoanalistas) pertenecen a la categoría de los "tests proyectivos". ¿Quién no ha oído hablar del test de Rorscharch? También son famosos el test de apercepción temática, y sobre todo el test de la figura humana (en el que se pide al paciente que dibuje a una persona). Grosso modo, en un test proyectivo el paciente se enfrenta a la ambigüedad, a la falta de estructura. Por ejemplo, se le pide que interprete una mancha de colores, o que construya una historia, o que dibuje un objeto. En este tipo de tareas, el paciente es quien debe aportar la estructura al material de manera acotada pero con algo de libertad. Según las teorías de corte psicoanalítico, esta situación proporciona una vía de escape para los contenidos del inconsciente, mediante el mecanismo de proyección. Por eso, siempre según estas teorías, una persona con determinado trauma psicológico tenderá a interpretar las manchas de Rorschach, o a dibujar una figura humana, reflejando inadvertidamente ciertas características que ayudarán al terapeuta a detectar el problema (por ejemplo, una persona insegura dibujaría un autorretrato de pequeño tamaño).

Esto es la teoría (según el psicoanálisis, claro). Pero... ¿funcionan los test proyectivos, en la práctica? Cuando se examina la evidencia, incluyendo estudios ya con mucha solera, sacamos dos conclusiones. Primero, los terapeutas tienden a coincidir mayoritariamente en sus diagnósticos a partir de los mismos resultados del test. Es decir, hay una consistencia apreciable en los diagnósticos de distintos psicoanalistas. Sin embargo, y al mismo tiempo, no existe correlación real entre los síntomas del paciente y los resultados del test. Esto convierte a los tests proyectivos en general en herramientas de prácticamente nula utilidad clínica, según la evidencia científica disponible (e.g., Aiken, 2000; Lilienfield, Wood y Garb, 2000; 2001; 2004). Por ejemplo, Chapman y Chapman (1967) mencionan que todos los terapeutas coinciden en afirmar que un paciente paranoico elaboraría con especial cuidado los ojos al dibujar una figura humana. Sin embargo, no se ha demostrado correlación alguna entre la forma de dibujar los ojos y el síntoma que supuestamente se pretende diagnosticar con ello (suspicacia, paranoia).

Los terapeutas están, pues, mostrando percibir una correlación ilusoria, una relación entre elementos (síntoma real y dibujo) que no existe en la realidad, aunque este extremo sólo se verifica cuando los datos se analizan con calma y metodología rigurosa. ¡Pero lo intrigante es que todos los psicoterapeutas coincidan siempre en sus diagnósticos! La propuesta de Chapman y Chapman para explicar esta infundada, pero sorprendente, cohesión entre los juicios diagnósticos de los terapeutas se basa en el mismo principio que las ilusiones ópticas: debe de haber algo en los materiales que tiene que interpretar el terapeuta (las puntuaciones del test, o el dibujo hecho por el paciente) que es procesado por el cerebro de manera sistemáticamente sesgada, llevando a conclusiones erradas, pero unánimes. Por decirlo de otra manera, no es que los terapeutas y diagnosticadores sean malos profesionales, sino que son víctima de la forma en que el cerebro humano procesa los estímulos, exactamente igual que todas las personas que miramos la ilusión óptica de Müller-Lyer caemos en el mismo error al evaluar la longitud de las líneas. El paralelismo entre la ilusión de correlación y las ilusiones ópticas me parece bastante ilustrativo e inteligente.
Si esta propuesta de Chapman y Chapman fuera correcta, entonces, deberíamos encontrar el mismo tipo de errores (correlaciones ilusorias) tanto en terapeutas expertos como en observadores sin entrenamiento alguno en diagnóstico psicológico. Eso es precisamente lo que pusieron a prueba estos investigadores.

Los experimentos
En los seis experimentos descritos en Chapman y Chapman (1967), los participantes debían examinar unos materiales elaborados previamente por los experimentadores, y referentes a uno de los tests proyectivos más utilizados, el test de la figura humana (Machover, 1949). Dicho test (hay versiones para niños y adultos, los autores trabajaron con esta última) consiste en pedir al paciente que dibuje una persona. Supuestamente, los síntomas de quien hace el dibujo se reflejarían en los rasgos del retrato mediante el mecanismo de proyección que describió Freud.
En una primera fase, Chapman y Chapman realizaron una encuesta entre disgnosticadores expertos (usuarios frecuentes de esta prueba) para construir una lista con las características del dibujo que dichos profesionales esperarían encontrar asociadas a los síntomas. Como se esperaba, el consenso entre terapeutas fue muy llamativo. Por ejemplo, el síntoma "Se siente inseguro de su capacidad intelectual" fue mayoritariamente asociado con el hecho de dibujar una cabeza grande y elaborada.
A continuación, se construyeron los materiales del experimento, en los que se presentaban los dibujos de la figura humana realizados por hombres adultos (enfermos y también sanos), sobre frases describiendo síntomas del paciente que supuestamente había dibujado la figura (en total, se utilizaron 6 frases de este tipo). La tarea del participante consistiría en examinar los dibujos (y los síntomas) para concluir qué clase de características de los dibujos se asociaban a cada uno de los síntomas. Pero ojo al dato: Los experimentadores "trucaron" los materiales de manera que las figuras no correlacionaban con los síntomas que les corresponderían según la información proporcionada previamente por los terapeutas profesionales. Por lo tanto, un dibujo con la cabeza muy grande (según los expertos, señal que correlaciona altamente con síntomas de falta de confianza en el aspecto intelectual) aparecía en un número de ocasiones idéntico junto a su síntoma asociado (falta de confianza en la inteligencia) y junto a síntomas que los expertos habían considerado como no relacionados con esta característica del dibujo (por ejemplo, impotencia sexual, o suspicacia). Esto significa, en definitiva, que los participantes del experimento verían asociaciones inconsistentes, aleatorias, entre los síntomas de los pacientes y las características de sus dibujos. ¿Cómo afectaría esto a su criterio?

Creyendo ver lo que no está ahí
A lo largo de los 6 experimentos del estudio (con diversas variaciones), se observa cómo los terapeutas y los participantes no entrenados coinciden en sus juicios tras haber examinado los materiales. Las figuras con cabezas grandes se asociaron a síntomas de falta de confianza en la capacidad intelectual, las figuras grandes y musculosas se consideraron relacionadas con falta de seguridad en la virilidad de los dibujantes. Exactamente el mismo tipo de relaciones que describieron los terapeutas encuestados antes del experimento. Sin embargo, esta vez no había ninguna base objetiva para sacar estas conclusiones (los síntomas no correlacionaban con las figuras).

El caso de los participantes con experiencia en diagnóstico (psicoterapeutas) podría ser fácilmente explicable basándonos precisamente en su condición de terapeutas experimentados: los participantes estarían haciendo un diagnóstico errado en el experimento porque ignorarían los materiales presentados, y tendrían en cuenta únicamente sus prejuicios, su conocimiento y sus experiencias prácticas adquiridos previamente. Esto sería una señal de que los terapeutas que utilizan estas pruebas diagnósticas son poco "permeables" a la nueva evidencia, y tienden en vez de eso a diagnosticar por inercia, mecánicamente, guiados por la tradición. Lo cual podríamos calificar de actitud peligrosa y poco profesional.

Sin embargo, esta explicación no es satisfactoria del todo, puesto que no encaja con el resultado idéntico obtenido con los participantes no entrenados en el diagnóstico. Estos participantes, que nunca antes se habían enfrentado a una situación de psicodiagnóstico, ni habían usado el test de la figura humana, fueron no obstante capaces de "redescubrir" las correlaciones figura-síntoma que habían descrito primeramente los profesionales en la encuesta inicial, y las mismas que reportaron igualmente los expertos en el experimento... ¡incluso aunque esta vez no existía correlación alguna entre esos elementos!
Chapman y Chapman concluyeron que los participantes "novatos" estaban mostrando percepción de correlaciones ilusorias, y utilizaron la misma explicación para los participantes expertos: ambos grupos (y también probablemente los clínicos creadores del test y los que fueron consultados para la construcción de los materiales) fueron víctimas de un sesgo universal de nuestro sistema cognitivo.
Podría decirse que los participantes "detectaron" las correlaciones que esperaban encontrar antes de observar los materiales: parece evidente, o "lógico", que ciertos rasgos de la figura deberían correlacionar con determinados síntomas. Aun cuando no es así realmente. De nuevo el paralelismo con las ilusiones ópticas es interesante y revelador. Los psicoanalíticas y los psicólogos clínicos, en su diagnóstico diario, están probablemente sucumbiendo a errores producidos por el sistema cognitivo humano (ilusiones), y que son por tanto los mismos errores que cometería el resto de las personas.

No es fácil encontrar una explicación definitiva para la aparición de correlaciones ilusorias en este experimento. De manera global, se pueden entender este tipo de sesgos como estrategias cognitivas dirigidas a capturar (es decir, a detectar y comprender) patrones de covariación sistemática en el entorno. Por decirlo más claro: a nuestros antepasados les sería, ciertamente, muy útil la capacidad de aprender cosas como que el acercarse a la charca para beber es una actividad peligrosa, a partir de la historia previa de experiencias en las que los depredadores atacaron precisamente en esa charca (es decir, que puede salvarte la vida la capacidad de concluir que hay relación entre ese lugar y depredador, a partir del patrón de coincidencias previo entre ambos elementos). Si finalmente no existiese objetivamente esa relación entre la aparición de los depredadores y beber en la charca del bosque, nuestro antepasado habría percibido una "correlación ilusoria" (habría detectado correlaciones donde no las hay), pero realmente tampoco es tan grave: más vale curarse en salud y seguir vivo, "por si acaso". Ése puede ser el valor adaptativo de este tipo de sesgos: mejor aprender una relación que es sólo aparente que no aprender en absoluto. En la vida real, y más cuando se trata de sobrevivir en la naturaleza, no hay tiempo para examinar las pruebas con calma y hacer un diagnóstico más sensato de la situación.
No obstante, hoy en día esta tendencia a interpretar los patrones de coincidencias como relaciones sistemáticas, incluso de causa-efecto, puede derivar en situaciones peligrosas, como la creencia en pseudomedicinas o en supersticiones sin fundamento. Y por supuesto, podría conducir al uso de métodos de diagnóstico errados. Sólo los estudios científicos con metodología cuidadosamente planeada pueden ayudar a los clínicos a basar su trabajo en datos verdaderos, y no en impresiones sesgadas fruto de "ilusiones cognitivas".

El conocimiento de las limitaciones y errores de nuestro sistema cognitivo debería servir para tener en cuarentena nuestras conclusiones intuitivas hasta que la evidencia científica las avale o refute. Por desgracia, da la impresión de que, al contrario de lo que decían Chapman y Chapman, los terapeutas y especialmente los psicoanalistas son bastante impermeables a esta evidencia y tienden a actuar al margen de los descubrimientos científicos: ¿cómo explicar si no el uso aún bastante extendido de ciertos tests proyectivos cuyos resultados no correlacionan con los síntomas que supuestamente están prediciendo?

(*) NOTA: En realidad, podríamos hablar de correlación ilusoria siempre que el individuo perciba una correlación mayor o de signo opuesto a la existente entre dos elementos, sean realmente independientes o no.

Por cierto, puede que sea culpa mía, pero no veáis lo complicado que es encontrar enlaces en español sobre tests proyectivos que no estén alojados en páginas sobre centros o cursos de pago, de ahí que os haya enlazado muchas cosas en inglés en este artículo, espero que no os importe. Parece que, al menos en español, se trata de "conocimiento" por el que hay que pagar todavía. ¿Lo merece?

Referencias

Aiken, L. R. (2000). Psychological testing and assessment. Needham heights, MA: Allyn and Bacon.
Chapman, L. G., & Chapman, J. P. (1967). Genesis of popular but erroneous psychodiagnostic observations Journal of abnormal psychology, 72, 193-204
Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., y Garb, H. N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1, 27-66.
Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., y Garb, H. N. (2001, Mayo). What's wrong with this picture? Scientific American, 80-87.
Lilienfeld, S. O., Wood, J. M. y Garb, H. N. (2005). Métodos proyectivos. Mente y cerebro, 14, 74-79. (PDF aquí)
Machover, K. (1949). Personality projection in the drawing of the human
figure: A method of personality investigation. Springfield, ILL.: C. C. Thomas

Crédito de las imágenes: Wikimedia Commons y Monografías.com.